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Aufnahmeantrag (bitte zum Ausfüllen ausdrucken und senden an: FDP-Ortsverband Coesfeld, Wolfgang Kraska, Katthagen 7, 48653 Coesfeld) Vorname und Name: _____________________________________ Straße und Hausnummer: __________________________________ PLZ und Ort: ____________________________________________ Telefon / Fax: ___________________________________________ e-mail: ________________________________________________ Nationaliät: _____________________________________________ Beruf (Angestellter / selbständig - bitte unterstreichen): __________________ Geburtsdatum / Geburtsort: _________________________________ Ort / Datum / Unterschrift: __________________________________ Einzugsermächtigung
Ich ermächtige die FDP, den monatlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von ____________ Euro monatlich / vierteljährlich / halbjährlich / jährlich (bitte unterstreichen) mittels Lastschrift einzuziehen. (Mindestbeitrag: 8 Euro / Monat bzw. 4 Euro / Monat für Schüler, Studenten und Mitglieder der Jungen Liberalen); darüber hinaus wird die Beitragshöhe im Wege der Selbsteinschätzung festgelegt. Der Richtwert dafür sind 0,5 % der monatlichen Bruttoeinkünfte). Kontoinhaber: ___________________________________________ Kontonummer: ___________________________________________ Bankleitzahl: ____________________________________________ Geldinstitut: _____________________________________________ Ort / Datum / Unterschrift: ___________________________________ |